左卡尼汀在对血液透析患者临床使用体会

 超员祥,董 丽    作
山东淄博,淄博市淄川医院

　　 笔者从2006年5月～2007年4月在维持性血液透析的患者中使用了左卡尼汀，现将在使用过程中的一些体会总结如下。

    1  血液透析过程及透析间患者出现的肌痉挛与左卡尼汀缺乏密切相关

    笔者在临床观察中发现在血液透析过程及透析间期患者出现肌痉挛的时间均为透析3个月～12年之间的患者，平均9个月，然后随机分为血透后15例给予左卡尼汀1.0g，另一组15例未用左卡尼汀，仅给停止脱水或补钙对比观察，观察时间2个月。结果左卡尼汀组用6次肌肉痉挛消失的有3例，12次消失的有7例，24次消失的5例，而对照组均未消失，而且逐渐加重，两组比较差异有非常显著性（P<0.001)。根据国外观察所见，由于每次透析循环血液中的左卡尼汀会丢失70％～75％，因此血透3个月的患者90％会出现左卡尼汀缺乏的临床表现,和笔者的观察一致。

      笔者体会在出现肌肉痉挛的患者中，除了与脱水过多有关和有些患者有缺钙的临床症状的同时，均存在左卡尼汀的缺乏，对出现肌肉痉挛的患者，给予左卡尼汀后和不给左卡尼汀仅给停止脱水或补钙对比观察发现，从临床症状的改善上和发作次数上差异均有非常显著性（P<0.001)。在肌痉挛发作时给予左卡尼汀1～2g，会很快缓解肌痉挛，持续每次透析后给入，会逐渐使肌痉挛缓解直至消失，但停药后会再次出现，说明血液透析患者所出现的肌痉挛与左卡尼汀缺乏密切相关，最好在每次血透后给予1g以上的左卡尼汀，就会起到治疗和预防的作用。认为给予左卡尼汀后肌肉中缺乏的左卡尼汀得到补充，长链脂肪酸得以进入线粒体氧化供能，使其对丙酮酸脱氢酶的抑制作用解除，使丙酮酸能正常进入三羧酸循环氧化供能，从而使乳酸在局部堆积减少或消除，肌肉痉挛解除。

    2  血透过程的低血压与左卡尼汀缺乏密切相关

    血透过程的低血压除了失衡综合征、生物不相容性、出血、电解质紊乱、感染、败血症等因素外，下列原因引起的低血压与左卡尼汀缺乏密切相关，例如有心功能不全、心肌炎、心包炎、缺血性心脏病、心律失常、自主神经功能障碍和反射性交感抑制。认为这些患者均存在左卡尼汀缺乏的因果关系，后2种因素可能与神经细胞内源性合成左卡尼汀缺乏和丢失造成神经细胞膜的不稳定及细胞凋亡损伤有关。因临床上对后2种因素引起的低血压用左卡尼汀治疗也起到了低血压发生率减少和逐渐纠正的疗效。体会如果有心功能不全、心肌炎、缺血性心脏病、心律失常引起的低血压，左卡尼汀最少应给予每日2g以上的剂量持续每日静滴治疗，直至心衰及低血压纠正后再减量。因为左心衰及心肌缺血时，心肌细胞对左卡尼汀的需求量明显增加，只有加大剂量，国外是100mg/（kg·d）才能使长链脂肪酸的堆积减少；才能减少其对细胞膜的毒性作用和减少激活磷脂酶破坏脂膜导致细胞坏死；才能解除其对丙酮酸脱氢酶的抑制作用；才能促进在缺血状态下的心肌葡萄糖的氧化供能；使线粒体产生ATP、肌浆网和肌原纤维等利用ATP增加，大大增加了心肌效率，同时由于左卡尼汀具有清除有毒的脂酰酶A、脂肪酸代谢产物作用，降低了氧自由基的产生，增加了细胞膜对自由基的抵抗力，降低了丙酮酸、乳酸、长链脂肪酸对心肌直接的毒性作用也抑制了细胞内Ca超负荷和促进了钾的外流，降低了炎症因子如C反应蛋白、TNFa等的作用，维护了细胞膜的完整性，减少了心肌细胞的死亡，减轻了动脉粥样硬化的炎症反应，减轻了血液透析患者的微炎症状态，稳定了动脉粥样硬化的斑块。

    3  血液透析后的虚弱无力、营养不良、肌无力以及血液透析后仍然不能缓解的恶心、呕吐、食欲下降、头痛与左卡尼汀缺乏密切相关

      血液透析3个月以上的患者90％会出现左卡尼汀缺乏的临床表现，由于左卡尼汀缺乏，肌肉利用左卡尼汀进行脂肪酸氧化产生ATP提供肌肉做功的能量大大减少，故患者会出现虚弱无力、肌无力和血透后仍然不能缓解恶心、呕吐、食欲下降，补充左卡尼汀后，肌肉肉毒碱水平显著增加的同时，组织形态学也发生改变，从而使依靠脂肪酸氧化供能的骨骼肌I型纤维和IIa型纤维营养增加，肌肉强度增加，说明左旋肉毒碱对I型、IIa型纤维有营养作用，可以提高肌肉强度，这些症状明显改善，表现在患者走路、上楼较前有力，干活较前有力，食欲增加。认为能改善其恶心、呕吐、头痛的机制可能左卡尼汀还具有稳定脑细胞膜的作用参与。血透后的营养不良有些也与左卡尼汀缺乏有关，因为左卡尼汀缺乏会导致长链脂肪酸在细胞内堆积，产生氧自由基增多，产生丙酮酸、乳酸增多、CRP增高、TNFa增高，均是血透后导致微炎症状态的原因，微炎症状态是导致营养不良重要原因，此外左卡尼汀缺乏，会使蛋白分解增加、合成减少，也是导致营养不良的原因，补充左卡尼汀后上述作用减轻或消失，营养不良得到了改善。但是上述症状也会因其他原因引起，例如血透患者有维生素D缺乏的骨软化症、继发性甲旁亢性骨病（低转运或高转运性骨病）、铝中毒、高钾或低钾、酸中毒、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、转移性钙化引起肌肉缺血，临床上需通过化验等检查确诊，然后做相应处理。

    4  血透患者给予左卡尼汀能预防贫血

    血透患者贫血纠正不理想，如能在静脉补铁、纠正甲旁亢、纠正微炎症状态的同时给予左卡尼汀可减少促红素用量，但此作用需3个月以上才能显示出来。因此，关键是能每次血透结束时给予左卡尼汀1g，继续坚持使用6个月以上，则有望达标即Hb>11g/L，血球压积>30％。

    5  血透患者给予左卡尼汀能预防其缺乏症状

    持续性非卧床性腹膜透析的患者3个月以上同样会出现左卡尼汀缺乏症状，主要表现为肌无力、恶心、无食欲、心慌、血压低等症状，给予左卡尼汀每日1～2g静点，症状大多于1～2周起效，改善后可给予每周3g静脉点滴，补充其不足。

    6  血透患者给予左卡尼汀能预防低血糖反应

    血液透析如果是采用无糖透析液的患者，一定要在血透结束时少量进食后再给予左卡尼汀以免引起低血糖反应。因为左卡尼汀具有促进葡萄糖氧化供能，对抗氧化应激，清除脂肪酸代谢产物，清除脂酰辅酶A的作用及稳定作用，决定了它具有降低血糖对抗胰岛素抵抗的作用。

    在临床上出现左卡尼汀缺乏的临床症状和体征时使用左卡尼汀确实有效。

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