左卡尼汀用于改善糖尿病足局部营养及代谢状况的临床观察

摘要：目的：探讨注射用左卡尼汀用于改善糖尿病足局部营养及代谢状况的作用。方法：将48例确诊为糖尿病足的患者随机分为西药常规治疗组(常规组)和左卡尼汀综合治疗组(左卡尼汀组)，结合下肢动脉彩色多普勒、血液流变学及溃疡愈合状况评价临床疗效。结果：两组患者治疗后，上述指标均有不同程度改善，左卡尼汀组较常规组治疗后下肢动脉血流明显加快(P< 0．01)；血液粘度明显下降(P< 0．O1)；足部症状明显缓解。结论：注射用左卡尼汀能够明显改善糖尿病足局部营养及代谢状况，是治疗糖尿病足的有效方法。

      糖尿病患者血管病变导致慢性肢端缺血和周围神经病变或合并感染的足，称为糖尿病足(DF)。据国内资料报道，糖尿病足发生率约占糖尿病患者的0．9 ～1．7 ，其中老年糖尿病并发糖尿病足者约占2．8 ～4．5 1]，因糖尿病而截肢者占非外伤性截肢的一半。其肢体感觉异常、足部溃疡和坏疽，严重影响患者生存质量。我们对48例确诊为糖尿病足的患者，其中24例在常规治疗基础上加用左卡尼汀治疗，观察下肢动脉彩色多普勒血液流变学等变化，并与24例单用西药的糖尿病足患者进行比较，探索治疗糖尿病足更有效的方法。

1 资料与方法
1．1 诊断及分级标准
      糖尿病诊断参照1997年美国糖尿病协会建议标准，按Wagner标准将糖尿病足病变分为6级：0级：无开放性病灶但属高危足；1级：浅表溃疡；2级：较深溃疡常继发感染；3级：脓肿形成，肌腱韧带组织破坏骨未波及；4级：局部坏疽已有骨质破坏；5级：全足坏疽[2]。

1．2 一般资料
      48例糖尿病足患者均为Ⅱ型糖尿病，2003—01～2005—12收治于我院，48例患者随机分组为：(1)常规治疗组(常规组)：24例，男l1例，女1 3例，年龄43～66岁，平均60岁；糖尿病病程5～21年，平均6．98年；单纯神经障碍者4例，单纯血管病变者8例，混合性者12例；Wagner分级：1级6例，2级l1例，3级5例，4级2例。(2)左卡尼汀综合治疗组(左卡尼汀组)：24例，男10例，女14例，年龄42～71岁．平均61岁；糖尿病病程4～23年，平均7．16年；单纯神经障碍者2例，单纯血管病变者8例，混合性者14例；Wagner分级：1级7例，2级10例，3级6例，4级1例。两组之间性别、年龄、病程、病情相似．差异无显著性。

1．3 治疗方法
(1)常规组：给予饮食治疗、胰岛素降糖、有效抗生素及清创等综合处理，使用胰激肽原酶(常州生化千红制药有限公司产品)，120IU／片，每天4～ 6片口服；甲钴胺500～1O00Lg／d，加入生理盐水中静脉滴注，共1个月。(2)左卡尼
汀组：在西药常规治疗基础上加用注射用左卡尼汀(广州莱泰制药有限公司产品，每支lg)，按20mg／kg的剂量加入生理盐水中静脉滴注，共1个月。

1．4 观察项目
      治疗前后分别检测下述指标：(1)采用美国Acusonl28XP／1o型彩色超声多普勒仪测定双下肢深动脉；(2)血液流变学测定。

1．5 统计学方法
组内及组问两两比较采用t检验，Wagner分级比较采用χ2检验。

2 结果
2．1 Wagner分级下降情况及自觉症状改善程度显效：病变下降2级，创1：1愈合>80 ，自觉症状消失或不明显；有效：病变下降1级，创面愈合>50 ，自觉症状明显减轻；无效：病变无改善。常规组24例，显效14例，有效5例，无效5例，总有效率79％ ；左卡尼汀组24例，显效18例，有效5例，无效1例，总有效率96 ；两组总有效率比较，差异有显著性(χ2=4.89，P<0.05)。

2．2 多普勒双下肢动脉探查
      48例患者下肢动脉明显病变者24例，包括动脉内膜增厚、粥样硬化斑块、管腔狭窄、管壁粗超、多普勒频谱峰值降低、血流速度减慢，足背动脉明显异常者18例。治疗后下肢动脉血流明显加快，见表1

 
2．3 两组治疗前后血液流变学指标比较
见表2。两组治疗前患者血液粘度升高，治疗后血液粘度均明显下降(P<0.01)；全血粘度低切及高切、红细胞聚集指数治疗后左卡尼汀组与常规组比较，差异有显著性(P<0.01)。

3 讨论
      关于糖尿病足的形成，其原因有：(1)病程较长，血糖控制较差。Ⅱ型糖尿病，存在胰岛素抵抗，胰岛素相对或绝对不足，出现糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱．使血糖、血脂升高，脂质在血管壁沉积，动脉粥样硬化发生。由于长期在高血糖状态下，体内某些蛋白质与糖发生非酶促反应，生成糖基化蛋白．最终生成糖基化终末产物(AGES)，AGES又可促成蛋白质问的交联使血管壁增厚，弹性降低。由于AGES在血管壁不断沉积，巨细胞受体不断与AGES结合，释放大量的细胞介素(TNF)，TNF可诱导组织因子样前凝血因子释放抑制抗凝血蛋白C 途径，对纤维溶酶原激活因子的合成产生抑制口J。这使得局部血小板聚集，促进血栓形成。(2)糖尿病足患者存在周围神经病变，其原因为神经代谢障碍，动脉硬化性缺血，老年末梢神经病变以及山梨醇在周围神经的累积，肌醇的耗竭、Na+一K+ATP酶活性下降，末梢神经脱髓鞘样变等[4]。(3)由于足部动脉硬化、血栓形成等，使足供血、供氧不足及神经病变，使局部组织抵抗力下降，再生能力下降，易发生感染，且不易被控制，从而形成糖尿病足。此种感染多为混合性多菌种感染。因此针对上述糖尿病足成因，本试验在治疗中使用了左卡尼汀等综合措施。左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。因此对于降低血脂，减少脂质在血管壁沉积，降低血液粘度，缓解下肢动脉管壁硬化及管腔的狭窄，从而改善局部血液供应均有一定的效果。在缺血、缺氧时脂酰-CoA堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减低。缺血缺氧导致ATP水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酰-CoA 可致膜结构改变膜崩解而导致细胞死亡。另外，缺氧时以糖无氧酵解为主．脂肪酸等堆积导致酸中毒，离子紊乱，细胞自溶死亡。足够量的游离卡尼汀可以使堆积的脂酰一CoA进入线粒体内．减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制．使氧化磷酸化得以顺利进行。左卡尼汀是肌肉细胞的能量来源．许多组织器官主要靠脂肪酸氧化供能。卡尼汀还能增加NADH细胞色素C还原酶、细胞色素氧化酶的活性、加速ATP的产生。左卡尼汀通过增加能量产生而提高组织器官的供能，从而改善糖尿病足局部组织缺血缺氧，改善局部组织营养及代谢状况。左卡尼汀的其他作用还有：中等长链脂肪酸的氧化作用；脂肪酸通过氧化物酶的氧化作用；对结合的辅酶A和游离辅酶A比率的缓冲作用；从酮类物质、丙酮酸、氨基酸(包括支链氨基酸)中产生能量，并调节血中氨浓度，对于合并酮症的患者亦可考虑使用。

参考文献：
[1]黄汉，潘天鹏．糖尿病与外科[J]．中华医学杂志，l984，64(3)：162～ 165
[2]李仕明整理．糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)[J]．中国糖尿病杂志，l996，4(2)；126～128
[3]Okeda—T．Diabctes and atherosclcrosis [J]．Rinsho～ BYOri．1996，44(11)：1027～1030
[4]许俊，李小波，张恒患，等．糖尿病并急性血管病血糖血脂血流变学研究[J]．神经疾病与精神卫生，2002．2(1)：48～49

 (收稿日期：2006—04—10)

作者:李丽疆¹，潘丽²，庞建伟¹
单位:1．佳木斯大学附属第一医院内分泌科，黑龙江佳木斯154003；2．佳木斯市妇幼保健院，黑龙江佳木斯i54003
来源期刊:《黑龙江医药科学》2006年第29卷第3期  本文是长春富春制药收集录入