左卡尼汀临床应用

 赵习玲，盂立军，王文英

 【摘要】 左卡尼汀是一种广泛存在于机体组织内的特殊氨基酸，其主要是促进脂类代谢，进行β一氧化，产生ATP供能。临床用于维持性血液透析相关并发症、心血管疾病、糖尿病等疾病的辅助治疗，具有重要的临床价值和广阔市场前景。

      左卡尼汀(L—carnitine)，化学名L一3一羟一4一三甲氨基丁酸，是一种广泛存在于机体组织内的特殊氨基酸，是脂肪酸代谢的必需辅助因子，它能促进脂肪酸经β一氧化进入三羧酸循环，产生能量，与机体的器官、组织代谢密切相关。随着对其药理作用研究的不断进展，左卡尼汀在临床上的应用也日趋广泛，现结合文献综述如下。

1 左卡尼汀的药理作用
      左卡尼汀在心脏和骨骼肌中含量高，大部分以游离状态存在。其首要功能是促进脂类代谢^[1]，长链脂肪酸在线粒体内代谢的主要过程是β一氧化。卡尼汀通过在线粒体外膜上的卡尼汀脂酰转移酶I和内膜内侧的卡尼汀脂酰转移酶Ⅱ作用下，使脂酰辅酶A(CoA)在线粒体酶的作用下进行β氧化，当左卡尼汀转运脂肪进人线粒体的同时，它又将β氧化的产物—— 乙酰基运出线粒体，减少乙酰基在线粒体中与游离脂酰CoA结合，从而提高线粒体中CoA的水平，有利于脂肪的进一步分解。卡尼汀能调节乙酰CoA与CoA的比例，从而激活丙酮酸脱氢酶复合体的活性，促进葡萄糖的代谢。当缺乏卡尼汀时，临床上可出现肌张力减退、肌溶解、肌痉挛，胰岛素抵抗、心律失常等。

2 临床应用
2.1 心血管疾病  人类心肌细胞所需能量60％ ～80％来自于脂肪代谢，因此补充左卡尼汀可促进心肌细胞内脂肪酸的氧化分解，为心脏提供更充足的能量，具有心肌保护作用。左卡尼汀还具有直接正性肌力、扩张冠脉、改善血流动力学等作用，可以改善心功能、减少心绞痛发作，降低急性心肌梗死患者病死率，增强缺血再灌注心肌中糖的有氧氧化，促进再灌注心肌恢复从脂肪酸氧化获取能量，降低自由基含量，减轻再灌注损伤。

2.1.1 心绞痛  江志平等^[2]对稳定性劳力性心绞痛患者运动耐量的研究表明，应用左卡尼汀治疗12周，患者心绞痛发作次数、硝酸甘油用量明显减少，心肌缺血减轻，运动耐量显著改善。夏华玲等^[3]选择46例冠心病不稳定型心绞痛伴高脂血症患者，随机分为两组，一组加用左卡尼汀，另一组应用硝酸酯类药物作为对照，服药4周。结果发现左卡尼汀治疗不稳定型心绞痛疗效肯定，并与硝酸酯类药相似，且可还降低血总胆固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白。

2.1.2 心肌梗死  左淑波等^[4]报道174例急性心肌梗死患者，且发病24h内住院存活超过24h者，随机分为治疗组及对照组，其中治疗组86例，对照组88例，治疗组于心肌梗死后24～48h内给予左卡尼汀10g，分4次静脉滴注，此后，在整个监护期间剂量减半，药剂量为每日4—6g。其他治疗如溶栓、阿司匹林、肝素、硝酸盐、血管紧张素转换酶抑制剂等两组基本相似。结果显示，心衰发生率治疗组较对照组减少11.1％ ，有显著差异性，表明左卡尼汀对减少心衰的发生有明显作用，而且无明显不良反应。

2.1.3 心力衰竭  心肌细胞能量代谢失调是慢性充血性心衰的病理机制之一，减少过度的心肌能量消耗和改善心肌能量代谢可改善心衰预后。喻文琴^[5]选择92例慢性心衰患者，在两组均给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂和或洋地黄等常规治疗的基础上，随机分为治疗组5O例和对照组42例，以左卡尼汀3.0g加入0.9％ 氯化钠溶液100ml，静脉滴注，1次／d，15d后改为口服制剂，1.0g，3次／d，总疗程共3个月，3个月后，治疗组比对照组超声心动图示左室射血分数显著提高，临床心功能明显改善。

2.1.4 急性病毒性心肌炎  王玮玮等^[6]将54例急性病毒性心肌炎患者随机分为治疗组3l例和对照组23例，两组采用相同基础治疗，治疗组用左卡尼汀1.0加入10％ 葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，1次／d，10d为1个疗程。左卡尼汀治疗组总有效率为93.5％ ，明显优于对照组87.0％ (P<0.05)。左卡尼汀参与心肌脂肪代谢过程，改善心肌能量代谢，发挥保护受损心肌的作用。

2.2 肾脏疾病
2.2.1 肾性贫血  肾性贫血是由多种机制所致，促红细胞生成素(EPo)分泌减少及红细胞寿命缩短是主要原因。肉碱缺乏是肾性贫血的另一重要因素。罗家琳等^[7]通过选用左卡尼汀治疗肾形贫血，记录治疗组与对照组血压升高的发生率，促红素生成用量。治疗12周后发现治疗组血红蛋白(Hb)及红细胞比容(Hct)的升高明显高于对照组；治疗组于治疗后第4、8、12周促红细胞生成素用量分别减少10％ 、32％ 、50％ ，而对照组剂量于治疗后第8、12开始减少分别为5％ ，15.3％ ，有显著性差异。

2.2.2 血液透析低血压  刘焱等^[8]选择血液透析后低血压患者，采用自身前后对照的前瞻性研究方法，分别于每次透析后静脉注射左卡尼汀，前2个月每次2.0 g，以后每次1.0 g，分别观察治疗前1周内和治疗1个月后的1周内、治疗2个月后的1周内、治疗4个月后的1周内的患者血压情况、低血压发生次数、低血压症状及干体质量情况。研究发现:常规予以补充左卡尼汀后可明显改善患者低血压状态。在干体质量及超滤量无明显变化的情况下，可提高患者的平均动脉压，减少低血压发生次数，减少医护人员的干预，提高患者对低血压的耐受性，此作用在应用左卡尼汀2个月时接近高峰，以后基本稳定在一平稳状态。

2.3 糖尿病足  李丽疆^[9]将48例确诊为糖尿病足的患者随机分为西药常规治疗组(常规组)和左卡尼汀综合治疗组(左卡尼汀组)，结合下肢动脉彩色多普勒、血液流变学及溃疡愈合状况评价临床疗效。结果发现两组患者治疗后，上述指标均有不同程度改善，左卡尼汀组较常规组治疗后下肢动脉血流明显加快(P<0.01)；血液粘度明显下降(P<0.01)；足部症状明显缓解。表明注射用左卡尼汀能够明显改善糖尿病足血运及局部营养代谢状况。

2.4 非酒精性脂肪肝  崔岚等^[10]研究发现应用左卡尼汀治疗非酒精性脂肪肝79例，显效64例(81.0％)，有效9例(11.4％)，总有效率为92.4％ ，无效6例(7.6％)，效果明显优于非诺贝特。患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)，r一谷氨酰转移酶(GGT)和总胆固醇(Tc)均有不同程度下降，其机制是左卡尼汀减少了肝内脂肪浸润，促进肝细胞的修复，同时解除了因脂肪浸润而造成的小胆管和毛细胆管的损害及阻塞，改善了肝脏损害。

2.5 减轻蒽环类化疗药物所致的心脏毒性  蒽环类抗肿瘤药物的心脏毒性包括急性心肌损伤和慢性心功能损害。范毅敏等^[11]将60例具有蒽环类抗肿瘤药物所致心脏毒性表现的白血病或非霍奇金淋巴瘤患儿，分为治疗组及对照组，各3O例，治疗组予左卡尼汀50mg·kg-1 ·d-1 治疗，对照组予常规治疗(大剂量维生素C、维生素E、泛癸利酮)，两组疗程均为14d。结果发现与治疗前比较，两组治疗后的心肌酶水平均明显下降(P<0.01)，治疗组的心肌酶水平明显低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后的心电图及肌钙蛋白I异常的改善情况亦优于对照组。

      总之左卡尼汀通过促进脂肪酸的氧化分解，产生能量，可以改善机体器官组织的代谢，具有改善心肌缺血，改善心功能，保护肝脏等作用，在临床上应用广泛。由于其作用明确，不良反应轻微，值得进一步推广应用。

参考文献
1 于健.左卡尼汀及其临床应用研究进展[J].中华实用中西医杂志，2007，20:362—363.
2 江志平，肖立中，黄志.左卡尼汀提高稳定型劳力性心绞痛患者运动耐量[J].中国新药与l}缶床杂志，2004，23:658—660.
3 夏华玲，黄中云，李迎春.左卡尼汀对不稳定型心绞痛的治疗作用[J].临床医学，2006，26:37—38.
4 左淑波，焦洁，李璐.左卡尼汀治疗急性心肌梗死86例临床观察[J].中华现代内科学杂志，2006，3:1043.
5 喻文琴.左卡尼汀治疗慢性充血性心衰疗效分析[J].江西医药，2006。41:664—665.
6 王玮玮，李竹林.左卡尼汀治疗急性病毒性心肌炎31例疗效观察[J].中国社区医师，2007，9:13.
7 罗家琳，马培龙，张洪波.左卡尼汀治疗肾形贫血临床观察[J].中国血液净化，2003，2:565—566.
8 刘焱，赵华，常明.左卡尼汀对血液透析低血压的改善作用[J].中国医师进修杂志，2006。29:44—45.
9 李丽疆，潘丽，庞建伟.左卡尼汀用于改善糖尿病足局部营养及代谢状况的临床观察[J].黑龙江医药科学，2006，29:31-32.
10 崔岚，姜曜。蔡伟。等.左卡尼汀治疗非酒精性脂肪肝79例临床观察分析[J].药学与临床研究，2007，15:224—226.
11 范毅敏，陈纯，甄宇峰。等.左卡尼汀治疗蒽环类抗肿瘤药物所致心脏毒性的临床观察[J].新医学，2007，38:229—231.

摘自:实用心脑肺血管病杂志2008年10月第16卷第10期 文章名为:左卡尼汀的临床应用进展
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