左卡尼汀对血液透析患者贫血治疗的临床观察

李放(沈阳市第四人民医院m液透析室，沈阳110032)

【摘要】目的 探讨透析患者中应用重组人促红素及补充铁制剂后贫血仍得不到很好纠正的患者，在应用左卡尼汀后贫血的改善情况。方法2005年4月 2006年7月对在我院门诊透析患者中选取46例进行分组，治疗组左卡尼汀每周1．0g静推共3次。用药共12周，对照组加大重组人促红素用量为每次5000单位。观察两组患者的RBC及HB的情况。结果应用左卡尼汀后使部分患者贫血情况明显好转，与对照组对比有显著性差异(P<0．006)。结论 补充左卡尼汀对于血液透析患者在应用重组人促红素及补充铁制并充分透析前提下的贫血有较好的治疗作用，并能显著改善患者肌肉痉挛，肌无力。心绞痛及心衰的发生，提高患者的生存质量。

[关键词】维持性血液透析；重组人促红素；左卡尼汀

Observation on Effect on Treating Patients with Anemia by Supplement of Levocarnitine for Maintenance Hemodialysis Patients Li Fang

The Hemodialysis Room of Shenyang No．4 People’s Hospital，Shenyang 110032
【Abstract】Objective To discuss the improving condition of the patients whose anemia can not be corrective after the application of recombinant human erythropoietin and adding iron preparation among patients with hemodialysis after being used levocarnitine．Methods 46 cases were divided into two groups among hemodialysis patients in clinic of our hospital from Apr．2005 till Ju1．2006．treatment group：3 times a week with Levocarnitine by mainline．1 2 weeks drug usage．Control group increased the dose of recombinant human erythropoietin as am ount of 5000 units each time．The condition of RBC and HB among two groups were observed．Results The supplement of tevocarnitine made a part of hemodialysis patients was improved obviously，there was significant diference between two groups(P<0．006)．Conclusion The supplement of Levocaruitine has provided with better effect on treatment of anemia for hemodialysis patients on the precondition of the application of recombinant human erythropoietin and the supplement of iron preparation，and also improve the occurrence of muscle cramp，muscle weakness，angina and heart failure，and increase the living quality of patients．
【Key Words】Maintenance hemodialysis patients；Recombinant human erythropoietin；Levocarnitine

为探讨左卡尼汀对维持性血液透析患者贫血的治疗效果，2005年4月～2006年7月我院对门诊血液透析患者46例进行随机分组研究。现报道如下。

1 材料与方法
1．1 一般资料
我院2005年4月～2006年7月门诊血液透析患者在应用重组人促红素及补充铁制并充分透析前提下，血红蛋白持续低于60g／L的患者46例，其中男性25例，女性21例，年龄35～70岁，平均年龄56岁，随机分为两组。

1．2 方法
治疗组：于每次透析后给予左卡尼汀(左卡尼汀注射液5mL／支、国药准字H20000543，常州兰陵制药有限公司生产)1．0g加入0．9％氯化纳20mL于10min内静推，每周3次，共治疗12周。对照组：加大重组人促红素用量(重组人促红素注射液1mL：6000IU、国药准字：20000027，华北制药金坦生物技术股份有限公司生产)为每次6000单位，每周2—3次，共12周。分别于治疗12周后开始观察患者RBC、HB、HBV、铁蛋白，以及治疗中肌肉痉挛、肌无力、心绞痛及心衰的发生情况。

1．3 统计学方法
数据用均数±标准差表示，组间显著性用x²检验。

2 结果
治疗组与对照组在血HB、HBC及HBV升高上差异有显著性(P<0．006)，但铁蛋白两组无明显差异(P>0．05)，在肌肉痉挛、肌无力、心绞痛及心衰的发生情况上差异有显著性(P<0．01)。见表1。

3 讨论
慢性贫血是维持性血液透析患者的严重并发症，也是患者心血管病发病率和死亡率增加的主要原因之一，肾性贫血的原因可以有以下几方面：@EPO分泌不足；②尿毒症毒素抑制红细胞生成，包括核糖核酸酶、多胺、多胺一蛋白质复合物、甲状旁腺素、细胞因子，肿瘤坏死因子能够抑制CFU—E的形成，从而抑制红细胞生成；③ 慢性失血如慢性肾衰时有出血倾向，透析中各种因素导致溶血而加重贫血；④ 红细胞寿命缩短为60～70d；⑤造血原料不足口[1]。左卡尼汀的生理功能在脂肪代谢过程中表现最为突出。在哺乳动物体内脂肪酸是多个系统的主要能量来源，其中包括骨骼肌和心脏。在细胞内脂肪酸在左卡尼汀作用下进入线粒体，参与β氧化。在这个进程中，能量被释放，乙酰生成，脂肪酸链在每一循环里缩短两个碳原子。然后，释放出的乙酰进入柠檬酸循环，在这个过程中，进一步产生能量。左卡尼汀代谢平衡很大程度上依赖于肾小球对游离左卡尼汀的过滤和肾小管对游离左卡尼汀的重吸收。因为左卡尼汀水溶性好，且分子量小，它很容易在透析中流失掉。在一次透析疗程中，血浆游离左卡尼汀能减少多达到75％。但透析过后8个小时，血浆游离左卡尼汀又将回到透析前的水平[2]。在一个长时期的血液透析过程中，这一点会对骨骼肌和心脏组织有显著的影响。节食、蛋白质供应不足和贫血会进一步加重血透患者左卡尼汀代谢失调的并发症。对ESRD患者来说，首次静脉给药剂量(20mg／kg)中只有16％后来的血透期间被清除，这表示大于80％的剂量都加入了身体内的左卡尼汀库，这与给药后乙酰一左卡尼汀水平同时增加和发现一致。随着连续静脉给药，血浆左卡尼汀水平在透析前和透析后均有升高，在6～8星期后达到稳定值，并保持稳定值至少6个月。左卡尼汀的主要功能是运载长链脂肪酸进入线粒体参与氧化反应，并以三磷酸腺苷(ATP)的形式提供能量。左卡尼汀能够将脂酰残余物从线粒体中移除。

左卡尼汀对于贫血症的有益作用集中体现在通过增强红血球细胞的稳定性来延长红血球的生存时间上。研究表明，左卡尼汀对红血球细胞的稳定性的作用是双向的。一方面，在生理学水平的的左卡尼汀可增强细胞的稳定性；另一方面，在左卡尼汀浓度超过50μmol／L时，红血球细胞膜稳定性降低。在本研究中，红血球变形性(在毛细血管循环时能改变形状)并未受到影响。此外，添加到血红细胞保存液中的左卡尼汀能够减少储存期间的
溶血，并增强输血进入深入活体的血红细胞的生存能力。左卡尼汀对红血球细胞膜的稳定作用有几种可能的作用机制，使左卡尼汀增强运载脂肪酸传输和氧化， 因而减少了其对血浆Na⁺k⁺-ATPase的抑制作用。近期研究发现，尿毒症患者的红血球钙水平高于没有患尿毒症的对照组。每次透析期间静脉补充lg的左卡尼汀能降低血透患者的这种异常高水平，这表明，左卡尼汀也能够通过保持红血球免受细胞内高水平钙的毒性而保持红血球细胞的功能属性。有另外几种细胞水平的作用机制能够解释左卡尼汀在红血球生成过程中的作用，rHuEPO抵制性与炎性介质、白细胞介素6、α肿瘤坏死因子和γ干扰素的水平增长有关[3]。另外，急性炎症期指标，比如高的C—reactive蛋白水平和低的血清铁传递蛋白水平，也能预测患者对rHuEPO的耐受性。其他报道表明， 干扰素的的间接抑制作用与骨髓细胞中神经酰胺的增长有关。神经酰胺是一种细胞凋亡的细胞内介体，因而
与红细胞前体或成熟红血球的半衰期相关。因此，炎症细胞因子及其他相关激素与rHuEPO抵制性和红细胞群体形成的减少有关。除炎症因子外，脂肪氧化的增强与rHuEPO抵制也有关系。有人发现，作为脂肪过氧化反应过程标志的血红细胞丙二醛水平与rHuEPO治疗后血红蛋白和血容比的水平呈明显的反相关性。而且，rHuEPO治疗后，维持血红蛋白水平稳定的能力与血红细胞膜内较低的脂肪过氧化水平有关。左卡尼汀对α肿瘤坏死因子、神经酰胺、脂肪过氧化的影响有助于解释它对rHuEPO用药量和贫血症矫正的作用。静脉补充左卡尼汀导致一组血透患者血浆丙二醛水平显著降低。这和其他许多情况下左卡尼汀的给药造成的脂肪过氧化反应的减少相一致。神经酰胺合成的减少，单核细胞凋亡的细胞内介体也与左卡尼汀相关。这些证据证明了左卡尼汀对于rHuEPO抵制性贫血症治疗作用生物学原理。近期NHF一肾脏病最低标准(K／DOQI)关于慢性肾衰竭营养学的临床指南报道，对于透析患者，最有前途的左卡尼汀使用方法是应用于rHuEPO抵制性贫血症。他们建议，通过持续几个月补充左卡尼汀治疗rHuEPO不敏感性或rHuEPO用药量过大的贫血症患者是合理的，这一治疗时期能够做到可靠地评估患者对于左卡尼汀治疗的反应。我院此次临床观察的46例患者，治疗组与对照组，无论在HB、HBC、HBV升高水平，肌肉痉挛、肌无力、心绞痛及心衰的发生晴况均有显著性差异，与上述研究的结论相符合。在临床实践中操作简单，患者依从性好，费用适中，可以被大部分适合的患者接受。可以考虑作为应用rHuEPO用药量过大的贫血症患者的首选辅助治疗方案。

综上所述，左卡尼汀能够改善很多肾病患者的肾病相关性贫血症状。研究报道未发现左卡尼汀对贫血症的治疗作用副作用。另外，这种治疗法还有降低rHuEPO相关高昂费用的潜在作用。虽然目前专家建议左卡尼汀仅用于治疗不敏感性rHuEPO依赖贫血症。但是，更多随机双盲的研究将进一步阐明左卡尼汀的作用机制和左卡尼汀水平与临床疗效的关系，从而加深人们对左卡尼汀治疗透析患者贫血症积极作用的认识，并能显著改善患者肌肉痉挛、肌无力、心绞痛及心衰的发生，提高患者的生存质量。

【参考文献】
[l]李宓．血液透析并发症[M]．西安：第四军医大学出版社，2007：67—80．
[2]郑法雷．肾脏病临床与进展[M]．北京：人民军医出版社，2006：287—293．
[3]Eknoyan G，Latos DL，Lindherg J．Practice recommendations for the use 0f L—camitine in dialysis—related cemitine disorder． Nadonal Kidney Foundation Camitine Consensus ConferencefJ]．Am J Kidney Dis，2003，41(4)：868—876．

本文摘自：中国现代医生2009年2月第47卷第4期
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